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2013年8月11日

調剤過誤を無くす為には?

こんにちは!藤松です!!先週はお盆休み前の大盛況により、ブログの更新まで手が回りませんでした(^_^.)


さてさて!そんな忙しい状況の中、先日患者様から「薬局で薬を貰うと時々数が違う事があるんだよね~。ここの薬局では間違われたことが無いから良いけどね。」とお話された方がいらっしゃいました。


調剤業務というのは人の手が介在するので、どうしもてミスが起きてしまう可能性があります。

私も今でこそミスは減りましたが、新人時代は薬の数を間違ったりとミスを起こしてしまったことは多々ありました・・・。


ミスの種類によっては時には致命的なミスにつながるケースも出てくるので、ミス無く調剤をするということは重大になります。


最近だと、業界では有名な事件ですが、ウブレチドという毒薬と下剤が間違って調剤しており、それを分かっていながら対策をとらず死者を出してしまったという、薬剤師としてとんでもないことをしてしまった薬局もありました。


薬局の開設者(社長)にミスを伝えて怒られるのが嫌でミスを隠ぺいしていたというのだから、驚きです。



このような例の他にも、意識不明になり病院に運ばれたとか、障害が残ってしまったとか、毎年なんらかしらの重大なミスというのが起きているのが現状です。



一番は患者様に健康をお届けするのが薬剤師としての仕事だと私は考えているので、起こしてしまったミスは被害を最小限にすべく動くことが大事ですね。



まぁ、そもそもの調剤過誤を起こさなければ良いので、薬剤師は調剤過誤を起こさない方法を模索するわけです。


処方内容が間違っていないかというところから、処方箋通りにきちんと薬をお渡ししているかというところまで、神経を張り巡らせて調剤をするわけです。



私ごとですが、今年に入り私は調剤過誤を起こしておりません。


某大手薬局では一文字監査ですとか調剤過誤を起こさないような工夫をこらしております。


もちろん、そういう方法は調剤過誤を起こさないために大事だと思うのですが、最近私が業務を行っていて調剤過誤を起こさなくなった最大の理由はこれだと思います。



「患者様の顔・名前・心身状態・薬を把握(覚える)すること」



私の薬局は一人薬剤師のため、必然とすべての患者様へ私が投薬しております。なので、必然とすべての患者様の情報が私との会話から始まります。


そうすると、薬の内容は頭に入っておりますし、顔つき・声色の変化も敏感に気づくことができるし、なによりもそういうところからその患者様への対応が必然と懇切丁寧になります。


薬歴を見なくても患者様の経時変化がわかるので、処方箋をお預かりした時点で体調や薬についての会話ができるので、患者様とのコミュニケーションもより強固にとることができます。



患者様が多いところではなかなか難しいですが、そういうところでは「この患者様はこの薬剤師」と担当の薬剤師を決めるのはいかがでしょう?担当医がいるのだから、「担当薬」のような言葉ができてもよいのでは無いのでしょうかね?


このようなことで調剤過誤を防ぐの一つの手ではないかと思いつつ、今回はこの辺りで終わりにしたいと思います!また次回お会いしましょう!!